El mutismo selectivo es un trastorno de ansiedad que afecta a los niños y adolescentes. Las personas con mutismo selectivo manifiestan un miedo irracional que les genera dificultades perennes a la hora de expresarse verbalmente en determinadas situaciones o con personas ajenas al ámbito familiar o amigos. Es posible que el trastorno de ansiedad “Mutismo Selectivo” afecte considerablemente la evolución del niño o adolescente y por ende prefiera no hablar en diversas situaciones, por ello es necesario realizar un diagnóstico de este trastorno con el fin de descartar otros, pues existen otras enfermedades mentales que podrían estar asociadas o simplemente presenten similitud como por ejemplo el trastorno de ansiedad por separación o el trastorno de ansiedad generalizada.
Antes de comenzar a hablar sobre el mutismo selectivo es necesario especificar que son los trastornos de ansiedad, pues existen diversos tipos y es necesario conocerlos para poder identificar el mutismo selectivo. Los trastornos de ansiedad se podrían definir como la presencia de miedo y/o ansiedad anormal o patológica, el mutismo selectivo por ende entra en los trastornos de ansiedad por el miedo irracional de comunicarse verbalmente en algún contexto. Desde diversos enfoques de la psicología este trastorno se caracteriza por pensamientos asociados a situaciones en donde los escenarios son insoportables para la persona, estos eventos suelen ser imaginarios pues nunca llegaría a tomar el riesgo de vivir estos momentos de alta intensidad emocional, el mutismo selectivo por ende entra en los trastornos de ansiedad por sentir el miedo irreal de comunicarse verbalmente en algún contexto por evitar cualquier catástrofe que haya imaginado con anterioridad.
Las personas que padecen de este trastorno de ansiedad tienden a pensar de manera catastrófica a la hora de expresarse ante un evento o situación, los pensamientos automáticos serian de evitación y desplazamiento del estímulo al que le tiene miedo. De esta manera podríamos especificar que el trastorno de ansiedad “mutismo selectivo” es la incapacidad de expresión verbal ante situaciones o personas específicas, que teniendo la habilidad y el conocimiento para realizar dicha interacción deciden negarse a ello porque las consecuencias de hacerlo podrían ser traumáticas y así se intensificaría el trastorno, pero lo más importante a considerar para llevar a cabo el diagnóstico es su aparición y duración del mismo, el cual puede estar relacionado con otros trastornos como son la ansiedad por separación, fobia social o simplemente miedo escénico.
Existen diversos factores que pueden ocasionar la presencia del mutismo selectivo, desde la iniciación a la escolaridad hasta eventos traumáticos que podrían estar relacionados con personas como por ejemplo padres, hermanos, profesores, entre otros. El pensamiento inocente de la persona que padece del mutismo selectivo puede estar vinculado a algún evento o figura que haya sido el detonante del trastorno de ansiedad, veamos un simple ejemplo, donde Juan de 6 años de edad se muda a una nueva ciudad con su familia, Juan comenzará clases preescolares en una nueva escuela y comienza a presentar los síntomas del mutismo selectivo. En el caso anterior podemos observar que el evento traumático no es como tal el inicio en un nuevo colegio sino el cambio de hogar a una nueva ciudad.
Según el DSM V (manual de criterios diagnósticos para trastornos mentales) es la guía de los psicólogos y psiquiatras para realizar el diagnóstico de la manera más objetiva y precisa, nos informa de las diversas características que es necesario cumplir para poder diagnosticar el trastorno de ansiedad del mutismo selectivo, a continuación, se presentan los criterios específicos de este trastorno.
A. Fracaso constante de hablar en situaciones sociales específicas en las que existe expectativa por hablar (p. ej., en la escuela) a pesar de hacerlo en otras situaciones.
Las personas que padecen de mutismo selectivo tienden a fracasar a la hora de hablar abiertamente en un contexto determinado, aun cuando en otra situación se puede expresar tranquilamente sin ningún problema aparente.
B. La alteración interfiere en los logros educativos o laborales o en la comunicación social.
Recordemos que el mutismo selectivo puede tener grandes consecuencias en la edad adulta, sin embargo, podría estar más relacionada a la fobia social, en el caso de los niños y adolescentes podría ser un factor ocasionante de bajas competencias académicas precisamente por la forma inadecuada de expresar sus ideas verbalmente, quizás en otro contexto pueda exponer sus conocimientos abiertamente y cumplir con las exigencias educativas, pero en el colegio sería casi imposible hacerlo.
C. La duración de la alteración es como mínimo de un mes (no limitada al primer mes de escuela).
Medir el tiempo de aparición y frecuencia del trastorno nos da la certeza de que estamos hablando del mutismo selectivo y no de otro trastorno o quizás de una situación específica, por ejemplo, un niño que jamás ha participado en eventos culturales con muchas personas podría simplemente tener miedo escénico o ansiedad específica, la prevalencia de los síntomas como se explica según el DSM V debe ser de al menos un mes desde su aparición.
D. El fracaso de hablar no se puede atribuir a la falta de conocimiento o a la comodidad con el lenguaje hablado necesario en la situación social.
Veamos un caso hipotético en donde el joven o el niño no conocen algunas palabras o sufre de alguna alteración en el habla, esto definitivamente estaría asociado a la falta de conocimiento, de igual forma a la hora de realizar un diagnóstico es necesario evaluar mediante instrumentos algún daño neurológico.
E. La alteración no se explica mejor por un trastorno de la comunicación (p. ej., trastorno de fluidez [tartamudeo] de inicio en la infancia) y no se produce exclusivamente durante el curso de un trastorno del espectro del autismo, la esquizofrenia u otro trastorno psicótico.
De igual forma que en el criterio anterior, es necesario descartar otros trastornos relacionados con la comunicación, adaptación o presencia de algún trastorno psicótico, el diagnóstico debe ser preciso y cumplir con la totalidad de los criterios antes mencionados para poder determinar que el niño o adolescente presenta mutismo selectivo.
Cuando hablamos de trastornos ansiedad tendemos a ser muy técnicos en cuanto a la especificación de los síntomas, por tanto es necesario saber cómo dialogar con los niños que presentan este mutismo selectivo para no afectar su estabilidad emocional o social que puede estar afectada por la incapacidad de expresarse, ocasionándole otros problemas asociados como son la depresión, trastorno asocial, desadaptación social, entre otros.
De esta manera podemos indagar en muchos factores emocionales y sociales que en definitiva afectan la evolución biopsicosocial de la persona, disminuyendo sus etapas evolutivas en cuanto a la adaptación, competencia y autorrealización personal, a continuación, mencionamos algunos de las características más comunes en los ámbitos emocionales y sociales de las personas que padecen del trastorno mutismo selectivo.
-Aumento considerable de la ansiedad: las personas con mutismo selectivo ante la presencia de situaciones o eventos que generen altos niveles de ansiedad, pueden aumentar la intensidad de la misma hasta provocar lo que clínicamente se conoce como una crisis de angustia o ataque de pánico, que podría provocarle traumas mayores.
-Desarrollo de la depresión: todas las personas que sufren de mutismo selectivo y son conscientes de ello pueden desarrollar a su vez síntomas relacionados con la depresión, la falta de interacción social o quizás la frustración que provoca otros pensamientos como “no poder tener una vida normal” “¿Por qué soy así?” “me gustaría ser otra persona” “quisiera desaparecer” todas estas distorsiones se asocian con el trastorno de depresión o simplemente depresión leve, pero es necesario tener en cuenta la presencia de estos criterios para no desarrollar complicaciones psicológicas más severas.
-Aislamiento social: una característica común en los pacientes con mutismo selectivo es el retraimiento social debido al pensamiento generalizado del “que dirán”. Por este motivo prefieren pasar desapercibidos que tener la desgracia de hacer realidad sus pesadillas de rechazo social. En muchas ocasiones son solo pensamientos inválidos que se mantienen con nosotros hasta limitar nuestros comportamientos, en este caso en particular siendo asociales o evitando al máximo el contacto social con otras personas.
-Bajas autoestima: Las personas que padecen mutismo selectivo muchas veces tienen los niveles de autoestima y autoconfianza más bajo. Ser conscientes de que somos diferentes por una condición psicológica nos limita a tener seguridad en lo que sabemos, conocemos y somos. Por ende, las personas con mutismo selectivo prefieren alejarse por el temor que otros se den cuenta de la falta de confianza que se tiene de sí mismo.
-Rechazo a actividades académicas o laborales: asociando los factores emocionales que mencionamos anteriormente, las personas con mutismo selectivo rechazan la idea de continuar asistiendo a clases, a trabajar, a compartir, hasta incluso a interactuar con sus familiares y allegados, por la falta de confianza, seguridad, baja autoestima y depresión que puede estar manifestándose como síntomas externos tanto emocionales como sociales del trastorno de ansiedad “mutismo selectivo”.
La sociedad puede ser cruel y aún más en nuestras primeras etapas de vida, de esta manera el desarrollo de los chicos depende en grandes escalas de la autoestima y seguridad que tengan sobre sí mismos. Los padres, docentes y allegados deben cumplir una misión sumamente importante en estas primeras etapas de los niños y jóvenes con mutismo selectivo, pues dependen de la confianza se genere en sus propios talentos y actitudes para defenderse del entorno y de sus propias distorsiones.
En términos generales es difícil realizar un estudio que describa la población total de personas que padecen de mutismo selectivo, sin embargo, una característica que se ha comprobado en estudios realizados en Latinoamérica resaltan que la prevalencia del trastorno en mucho mayor en niños con edades comprendidas entre 2 y 5 años que en adolescentes en donde sus edades oscilen entre 7 y 12 años.
El mutismo selectivo puede tener diversas causas en la edad temprana, sin embargo, el DSM V nos advierte, que debemos tener en cuenta que una causa importante es la transferencia genética, es decir, incidencias hereditarias que pueden provocar este trastorno de ansiedad.
Otras causas que afectan a personas que padecen mutismo selectivo son los eventos traumáticos o característicos de su entorno, por ello es necesario que a la hora de realizar la evaluación multiaxial, se comprueben cuáles son los factores que se muestran presentes y cuáles son las posibles causas que desembocaron los criterios relacionados con el trastorno de ansiedad. En un ejemplo clínico anteriormente expuesto Juan presenta las características comunes del mutismo selectivo, en donde su evento traumático fue la mudanza a otro estado, en este apartado podemos observar como los pensamientos automáticos que puede desarrollar Juan están asociados a un evento traumático, sin embargo, es necesario descartar la causa hereditaria.
Según la revista de psicología clínica con niños y adolescentes en su Vol. 4 Nº 1 se especifica que la ansiedad puede ser heredada y que el nivel de incidencia no es tan frecuente, afectando solo a 1 de cada 1000 niños en todo el mundo, además aporta que el mutismo selectivo es más común en mujeres que en hombres aunque no existen datos sustanciales para su respectiva conclusión, pero solo la ansiedad es la que se hereda, el mutismo selectivo solo forma uno de los trastornos asociados a la ansiedad, por ende, es necesario que la evaluación sea exacta en cuanto a los síntomas o características que se han mencionado anteriormente.
Como se ha mencionado en apartados anteriores el mutismo selectivo se da más en niños que en adolescentes, por lo que es recomendable que sea un psicólogo especialista en niños y en adolescentes quien se encargue de realizar el diagnostico, el cual deberá cumplir con ciertos procedimientos para descartar algunos trastornos psicológicos o físicos relacionados con el habla, la audición, trastornos mentales más graves, psicotismo, entre otros.
Para el psicólogo es necesario que se lleve a cabo en primer lugar la entrevista con padres o representantes para evaluar las conductas visibles en el paciente y de esta manera ir armando el diagnostico objetivo del trastorno. Las conductas evaluables son el comportamiento del niño en el ambiente de clases, en el ambiente familiar y por supuesto cómo se comporta con personas en específico (particularmente con la que se denota mayores niveles de ansiedad), esta evaluación es básica para detectar el mutismo selectivo en la infancia.
Luego del proceso de entrevista con los familiares, padres o representantes viene consigo el momento de entrevistar al niño o joven, por lo que es muy claro que se debe generar el rapport (relación de confianza entre terapeuta y paciente) y para ello no es recomendable apresurar el diagnostico a través de instrumentos psicométricos o proyectivos en la primera sesión, en su lugar el psicólogo utilizará la observación como principal herramienta y tratar de obtener al menos registros audiovisuales como videos para observar el comportamiento del paciente en un entorno de confianza, por ejemplo en el hogar.
La aplicación de test o instrumentos deberá ser muy objetiva y estratégica para no limitar al niño o joven con respecto a su evaluación y el miedo irracional que pueda desarrollar por el mismo trastorno de ansiedad, cuando el especialista es capaz de entablar una conversación con el entrevistado y este mantiene dicha comunicación se puede interpretar como mutismo selectivo por la evolución de sus habilidades comunicacionales acorde a su edad, pues es necesario recordar que el mutismo selectivo como su nombre lo expresa consiste en seleccionar con quien y en donde se puede comunicar de la mejor manera posible, si es por el contrario entonces será imposible para la persona comunicarse libremente.
Luego de haber realizado el diagnostico con éxito el siguiente paso es conocer cuáles son los procesos terapéuticos más eficaces para el tratamiento adecuado del trastorno mutismo selectivo, y de esta manera tener el conocimiento general de todas las terapias que se pueden utilizar para mejorar los niveles de ansiedad. Los principales aspectos a tratar para mejorar la evolución del niño son:
-Disminución de la ansiedad: para disminuir la ansiedad es recomendable contar con todos los procesos psicoterapéuticos y con la colaboración de padres, representantes y personal del colegio donde se desenvuelve el niño para poder realizar un seguimiento que sea eficaz en el desarrollo de las habilidades sociales del niño. La ansiedad se puede hacer presente no solo en un contexto sino en varios acontecimientos, con un análisis previo de criterios diagnósticos se puede identificar estos eventos y aportar técnicas conductuales, cognitivas y de habilidades sociales para mejorar la interacción verbal del paciente.
-Aumento de la autoestima: Los niños con mutismo selectivo, debido a pensamientos distorsionados o sentimientos de inferioridad, muchas veces tienen bajos los niveles de autoestima social, familiar y personal en el niño o adolescente. Para realizar el tratamiento adecuado es necesario ir en cada una de las sesiones indagando en las habilidades del paciente para entonces dar refuerzos positivos y aumentar la autoestima a través de estrategias psicológicas desde enfoques conductuales o cognitivos.
-Entrenamiento en las habilidades sociales: para mejorar la interacción entre el niño y el entorno social donde se desenvuelve se deben aplicar ciertas normas o contratos sociales donde el joven pueda diferenciar una conducta de otra, tomar decisiones y poder actuar de la manera social más aceptada, en el caso de los pacientes de mutismo selectivo, el hecho de dialogar, interactuar, jugar, etc., puede ser un problema que va más allá de una decisión propia, por lo que es importante primer trabajar con la autoestima y la seguridad en el paciente antes del entrenamiento en habilidades sociales.
Un error muy común en el abordaje de niños o adolescentes con mutismo selectivo, es la presión a hablar en público o simplemente la exigencia de la verbalización en el proceso de consulta, muchos terapeutas acotan que el proceso va dirigido a disminuir los niveles de ansiedad y no de obligar al paciente a que hable en el proceso, por eso es necesario que se tenga claro el objetivo real del abordaje dentro de la consulta.
Los principales tratamientos para el mutismo selectivo se basan y diferencian de acuerdo a los enfoques en los que se relacionen y lo más importante es saber cuál es el plan de intervención que se realizará para concluir en un tratamiento optimo y eficaz. Explicaremos a continuación los principales procesos terapéuticos que han dado el mejor resultado en cuanto a la intervención con casos de mutismo selectivo:
Las técnicas asociadas a la terapia del comportamiento se encuentran dentro del enfoque conductual donde se perciben o se desea cambiar el comportamiento de los pacientes con mutismo selectivo y hacer de las mismas una modificación conductual que sea más acorde a las exigencias sociales, dentro de estas técnicas se encuentran:
Desensibilización sistemática
consta de varios procesos donde se identifica el acontecimiento donde el paciente siente temor y se expone al mismo gradualmente, por lo general se utiliza con el fin de exagerar los miedos que se presenta el niño o adolescente y a medida que vaya superando los obstáculos se aumenta progresivamente la intensidad del estímulo. Veamos un ejemplo claro, un joven es incapaz de hablar en público por lo que ha seleccionado el acontecimiento como el más catastrófico de su vida, es entonces donde se procede a que el mismo identifique cuáles son sus temores, “se burlaran de mi” “no podré hacerlo bien” “se me olvidará todo” aquí podemos identificar sus peores temores, a continuación le proponemos que hable ante una cantidad de personas pequeña sobre un tema que el mismo domine, luego se irá aumentando la cantidad de personas hasta que el joven vea que sus temores no siempre serán como él lo piense.
Extinción de conductas
Se comienza por establecer una situación cómoda para la persona y luego se ira introduciendo la variable que ocasiona temor o ansiedad en el niño hasta que pueda hablar abiertamente con la persona o en la situación a la que anteriormente temía. Tomando el ejemplo anterior, colocamos al joven en un ambiente de clases solo con los familiares con los cuales tiene confianza y progresivamente se le pide al profesor que vaya incorporándose en el ambiente, luego a los compañeros hasta que el joven continúe hablando tranquilamente, solo que esta vez con los estímulos que le producían ansiedad en un principio, así podremos ver como se extingue la conducta no deseada.
Refuerzo positivo
El Refuerzo o reforzamiento positivo también conocido como recompensas para extinción conductual se aplica en situaciones donde el niño o joven, es incapaz de hablan en público, por lo que solo se le exigirá que asiente con la cabeza o que escriba un comentario en una hoja, luego se le irá recompensando con estímulos o refuerzos que sean positivos y a continuación se aumenta la intensidad de manera gradual a través de metas que el joven vaya cumpliendo para recibir sus tan merecidas recompensas. Por ejemplo, Judy es una niña que no puede hablar con su madre, así que esta última le dice que solo asienta o niegue con la cabeza a pregunta que ira haciéndole, si logra hacer la actividad se le recompensa con helado, esta realiza la acción y se le entrega su recompensa, se le explica su próxima meta que es responder solo con “SI” o “NO” y su recompensa hasta que cumpla con los objetivos que es hablarle a su madre sin ansiedad o temor.
La terapia cognitivo conductual consisten en identificar las distorsiones cognitivas del niño y reestructurar las mismas por pensamientos más reales en relación con su peor temor, en el caso del mutismo selectivo hablar con personas o en situaciones específicas. Cuando mencionamos el enfoque cognitivo-conductual hacemos referencia a dos estados del ser humano, el primero cognitivo es donde se promueven pensamientos automáticos que afectan o influyen en nuestro estado conductual que es la respuesta que realizamos ante una determinada situación.
En el caso de los pacientes con mutismo selectivo se intenta a través del refuerzo positivo cambiar esquemas de pensamientos que son inválidos, es decir que no poseen una realidad absoluta sino la interpretación errónea de nuestro inconsciente, lo que los terapeutas conjuntamente con los padres y docentes intentan, es tratar de generar confianza en el joven a través de la exposición del mismo ante los eventos estresantes. Al cumplir con el objetivo es necesario realizar la retroalimentación de que todo va a estar bien y que solo él es responsable de lo que pasará sin temor a enfrentar la situación.
Las técnicas de la terapia cognitivo conductual son principalmente asociadas a la reestructuración cognitiva que no es más que incorporar pensamientos realistas en el esquema de pensamiento del joven, veamos un ejemplo de cómo funcionaría la terapia cognitiva conductual en la extinción de la conducta no deseada en el niño, supongamos que estamos frente a un joven de 15 años llamado Javier que no puede hablar con las mujeres, sin incluir su madre y hermana, en este caso el estímulo que muestra como estresante o que produce ansiedad es el género femenino. En primer término, se intenta identificar cuáles son los pensamientos que Javier posee al interactuar con una chica: “se burlará de mi” “no sabría que decirle” “todas las mujeres son malas” “nunca he hablado con una mujer” existen millones de pensamientos automáticos que pueden afectar el comportamiento de Javier, pero todos tiene un origen en las cogniciones o pensamientos.
Dentro de las técnicas cognitivas las más comunes son:
Reestructuración cognitiva: Debido a que el pensamiento origina la conducta no deseada debemos tratar de implantar pensamientos más reales en el paciente, de manera que este pueda exponerse al evento con pensamientos reales que puedan ayudarlo a identificar lo erróneo de sus cogniciones que representan la ansiedad ante la presencia del estímulo. El proceso solo se basaría en el proceso de identificación y búsqueda de la validez de los pensamientos, por ejemplo Javier posee los pensamientos en relación a las mujeres como se describió anteriormente, para poder borrar esas cogniciones y plasmar nueva es necesario que se exponga visualmente a Javier ante el estímulo, por ejemplo que imagine la situación que le provoca ansiedad y a continuación le diga a la persona cualquier cosa y esta le aplauda o simplemente simpatice con él, en este momento Javier tendrá una idea diferente a como saldría todo y no necesariamente como él lo piensa.
Detención del pensamiento: imaginemos por un momento que ya somos conscientes del pensamiento distorsionado, en el ejemplo anterior Javier reconoce que todos sus pensamientos son errados y que no necesariamente debe ser como él lo piensa, es entonces donde debemos explicar la técnica de detención de pensamiento, para que cuando se haga presente de nuevo los pensamientos automáticos, este pueda detenerlo y no permitir que produzca la ansiedad característica del mutismo selectivo.
Todas las técnicas mencionadas anteriormente cumplen con la función principal que es mejorar la calidad de vida de las personas con mutismo selectivo en pocas sesiones, aunque esto depende de la evolución y gravedad del trastorno de ansiedad. La colaboración de los padres y docentes en cada una de las estrategias es crucial para mejorar la condición del niño o joven dentro de los contextos con mayor frecuencia para el paciente.
Aunque los padres prefieran dejar en manos de los especialistas y docentes el avance psicológico y emocional de sus hijos deben reconocer que son protagonistas en este proceso, pues de nada vale que el niño asista dos veces por semana a un psicólogo y luego en su casa no ejecute las tareas que este le ha encomendado, es aquí donde los padres también jugaran quizás el papel más importante en la evolución de su hijo/a. en muchos casos es el entorno del hogar el que representa para el paciente el contexto generador de ansiedad, por lo que el psicólogo deberá proponer la terapia familiar como opción para identificar, determinar y modificar el comportamiento del chico dentro del hogar.
Los padres deberán también dar una cuota de confianza y seguridad a los docentes del joven para llevar a cabo los procesos dentro del ámbito escolar y no dejar solo en casa las tareas, sino que el paciente vea como las reglas se aplican a todos los contextos en lo que mayormente se desenvuelve.
El mutismo selectivo es un trastorno de ansiedad que afecta a gran parte de la población infantil, sin embargo esta ansiedad puede ser controlada por un psicólogo a través de diversas estrategias o técnicas desde enfoques conductuales, cognitivos y a través de la terapia familiar, recordemos que los indicadores emocionales pueden bajar su frecuencia y mejorar la calidad de vida del joven, como disminuir la ansiedad, modificar la conducta no deseada, evitar la aparición de depresión, mejorar la autoestima, entre otros. La salud mental, emocional y psicológica de nuestros hijos es importante así que si presencia en algún momento cualquier anomalía o conducta extraña no dude en visitar a su terapeuta de confianza, pediatra y médico general para evitar cualquier complicación emocional, física o psicológica.
